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    VERTRIEB JÖRG KULLING
    INH. JÖRG KULLING
    BOXHAGENERSTR. 106
    10245 BERLIN
    DEUTSCHLAND

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    FAX 030-44024214

    Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
    - Bestellt am (*)......................................./erhalten am (*)............................................
    - Name des/der Verbraucher(s) …...............................................................................
    - Anschrift des/der Verbraucher(s) …...........................................................................
    …............................................................................................................................
    - Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
    …......................................................................................
    - Datum …........................................................................
    _______________
    (*) Unzutreffendes streichen.

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